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Signal Transduction Education  
Active Learning Projects - Herceptin Project - Group 5    
 
HERCEPTIN
Groupe 1   Groupe 2   Groupe 3   Groupe 4   Groupe 5   Instructions du Projet
 
1. Pathologie du cancer du sein
2. La génétique moléculaire du cancer du sein
3. Les recepteurs ERBB et leurs voies de signalisation
4. Les inhibiteurs d’EGFR (ERBB1) et d’ERBB2
5. Traitement du cancer du sein
Instructions du Projet

active learning, any time, any place and anywhere

5: Traitement du cancer du sein

Sommaire:
I Introduction
II Exérèse de la tumeur
III Chimiothérapie
IV Radiothérapie
V Hormone thérapie
VI Qualité de la vie

Auteurs: Marc Dubois, Pierre Garcin, Viet-Van Phan, Mady Rodeau, étudiants du module BCP608 » signalisation cellulaire «, Université Bordeaux, Mai 2007.

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I Introduction

reddot Dans ce qui suit, nous nous attacherons à présenter d'une part les traitements actuels et à venir du cancer du sein et d'autre part nous aborderons les problèmes liés à la qualité de vie pendant le traitement.

II Exérèse de la tumeur

reddot L’exérèse par la chirurgie reste le traitement le plus courant. Elle se veut efficace et aussi peu mutilante que possible. Il existe trois types de chirurgie du sein:

  1. la tumorectomie (ablation de la tumeur seule pour des tumeurs de moins de 3 cm),
  2. la segmentectomie (ablation d'une partie du sein)
  3. la mastectomie (Figure 01) (ablation de la totalité du sein mais avec conservation des muscles pectoraux pour permettre une reconstruction mammaire ultérieure).

Figure 01 Mastectomie, ablation de la totalité du sein

reddot La pratique d'une mastectomie est indiquée dans trois cas notamment:

  1. Les tumeurs multifocales, c’est-à-dire lorsque plusieurs tumeurs sont présentes dans un même sein;
  2. Les tumeurs volumineuses qui ne répondent pas au traitement préopératoire pour les "faire fondre";
  3. les tumeurs récidivantes.

reddot Une chirurgie mutilante conduit généralement la femme malade à un sentiment de perte de féminité, d'exclusion sociale et peut entraîner des déprimes ou des dépressions, bien qu'une reconstruction mammaire (Figure 02) soit toujours possible par la suite.

Figure 02 Reconstruction mammaire

Vérification du système lymphatique

reddot Le curage axillaire qui consiste en l'ablation de ganglions de l'aisselle (ou creux axillaire) du côté de la tumeur et leur analyse est systématique. En effet, la présence ou l’absence de cellules tumorales dans ces ganglions a une incidence directe sur la suite du traitement.

III Chimiothérapie

reddot Les médicaments utilisés en chimiotherapie sont toxiques pour toutes les cellules du corps (cytotoxiques) mais ils touchent d’avantage les cellules cancéreuses. Leur mode d’action est de bloquer la reproduction de l’ADN (synthèse d’ADN) ou la division cellulaire (mitose). Les cellules cancéreuses affectées par ces médicaments subissent des dommages sévères dans leur ADN qui, tôt ou tard, les engagent vers l’apoptose. Les cellules souches des tissus sont également touchées mais peuvent plus facilement arrêter leur prolifération (pour éviter les dégâts) et réparer leur ADN. Ces cellules récupèrent donc mieux que les cellules cancéreuses à l’arrêt du traitement.

reddot On classe la cinquantaine de médicaments disponibles en plusieurs groupes.

  1. Les antimétabolites sont des produits voisins des métabolites normaux nécessaires pour la réplication de l’ADN, ils prennent leur place et leur interdisent d’intervenir normalement, ce qui entrave le fonctionnement cellulaire.
  2. Les alkylants agissent surtout sur l’ADN en y provoquant des lésions qui gênent sa duplication (gêne le fonctionnement de l’ADN polymérase).
  3. Les agents intercalants sont pour la plupart des produits qui s’insèrent entre les bases azotées des deux chaînes d’ADN et bloquent également la duplication.
  4. Les antimitotiques au sens strict, ou encore antifusoriaux, sont pour la plupart des substances d’origine végétale qui inhibent le fuseau mitotique nécessaire au bon déroulement de la ségrégation des chromosomes pendant la mitose.

Figure 03 Les sites d’action des médicaments anticancéreux utilisés dans la chimiothérapie

reddot Les conditions d’administration de ces médicaments visent à augmenter l’efficacité sans trop accroître la toxicité. Quelques agents anticancéreux se prennent par voie buccale mais pour la plupart ils sont administrés par perfusion sanguine. L’injection peut être courte, en » flash «, pendant quelques minutes, s’étendre sur une ou deux heures ou être continue, sur un ou plusieurs jours, pratiquée à l’aide de pompes régularisant son débit. L’administration est répétée 5 à 6 fois à intervalle de trois ou quatre semaines. Les intervalles permettent aux cellules normales de repeupler leur territoire de distribution (moëlle osseuse, tube digestif etc). Le moment le plus critique dans cette thérapie se situ environ deux semaines après l’application du médicament, quand le taux de globules blancs et de plaquettes est au plus bas. A ce moment les infections opportunistes sont à craindre et le risque d’hémorragies est élevé.

reddot Une chimiothérapie n’est entamée qu’après un bilan préthérapeutique dont les résultats doivent confirmer qu’elle est justifiée et que le patient peut la supporter (condition du cœur, poumons ou reins).

Exemple d’un protocole de traitement

reddot Les médicaments suivants sont utilisés dans le traitement du cancer du sein. Le protocole varie en fonction du pays, du centre de traitement et de l’état du patient mais met en jeu trois au quatre spécialités choisie dans la liste suivante:

  1. doxorubicine (anthracycline, agent intercalant de l’ADN, se lie à la topoisomérase II (effet important sur la transcription de l’ARNribosomal)
  2. cyclophosphamide (agent alkylant ADN)
  3. docetaxel (tubuline-microtubules)
  4. paclitaxel (tubuline-microtubules)
  5. vinorelbine (tubuline-microtubules), épirubicine (agent intercalant de l’ADN) ou carboplatine (agent alkylant ADN), fluorouracil (antimétabolite)
  6. Adjuvant: Herceptine (trastuzumab)

reddot Le dosage de chimiothérapie peut être très difficile: une dose trop faible sera moins efficace contre la tumeur, alors qu'à dose excessive la toxicité sera intolérable pour le patient.

Effets secondaires

reddot Les protocoles chimiothérapiques ont un certain nombre d'effets secondaires touchant en général les cellules corporelles à division rapide. Les effets secondaires importants les plus rencontrés en fonction du médicament administré sont: anémie (manque de globules rouges), dépression du système immunitaire, myopathie cardiaque, hémorragie, hépatotoxicité, néphrotoxicité, anorexie, cachexie, chute des cheveux, nausées et vomissements, diarrhée ou constipation et, finalement, néoplasmes secondaires.

IV Radiothérapie

reddot La radiothérapie est une méthode de traitement local qui utilise des radiations ionisantes, tel que les rayons X et les rayons ?, pour détruire ou limiter la prolifération des cellules cancéreuses. Ce traitement peut être utilisé seul, ou bien en complément de la chimiothérapie et/ou de l'hormonothérapie.

reddot La radiothérapie est indiquée dans 2 situations:

  1. avant une chirurgie, pour diminuer la taille de la tumeur.
  2. après une chirurgie, pour diminuer les risques de récidive.

reddot On distingue 4 types de radiothérapie:

  1. la radiothérapie externe, qui est la plus connue et la plus utilisée, dans laquelle la source de rayonnement est à l'extérieur du malade. Les appareils les plus utilisés pour ce traitement sont les accélérateurs linéaires (Figure 04). Ils sont constitués d'un canon à électrons et d'un électro-aimant dont l'onde électromagnétique accélère les électrons dans un tube où règne le vide, appelé section accélératrice. L'interposition d'une cible en tungstène génère des photons X.

    Figure 04 Accélateur linéaires

  2. Il existe aussi un appareil moins utilisé: les »télécobalt«, qui utilisent une source radioactive de Cobalt 60. Les appareils de télécobalt contiennent une source faite de disques empilés de 1 à 2 cm de diamètre de cobalt 60 qui émet des photons γ de 1,25 MeV. (Figure 05)

    Figure 05 Appareil de télécobalt

  3. la curiethérapie: dans laquelle la source radioactive est placée pendant une durée limitée à l'intérieur du malade. (Figure 06)

    Figure 06 Curiethérapie

  4. la radiothérapie métabolique: La source radioactive est liquide, injectable et va se fixer sur les cellules cibles.

reddot Lors d'une radiothérapie, l'irradiation doit délivrer une dose nécessaire et suffisante dans un volume cible donné, tout en protégeant les tissus sains. Ce traitement se déroule donc en plusieurs étapes:

  1. Centrage (Simulation): durée: 15min à 1heure. On va déterminer la cible sur laquelle les rayons vont être envoyés, on va donc planifier le traitement du patient en simulant les paramètres de l'irradiation prévue. Le patient devra rester immobile pour que la localisation de la zone à traiter soit la plus précise. Des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un » simulateur «, appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement.
  2. Les marques: Les régions à traiter sont marquées à l'aide d'un feutre, peinture ou bien un tatouage qui sera lui définitif.
  3. Le contrôle des doses: la durée est de plusieurs heures ou plusieurs jours. On va déterminer la dose totale et la dose qui sera administrée à chaque séance. La dose dépend du type et du volume de la tumeur, de l'âge, des antécédents, des traitements antérieurs.al, antécédents, traitements antérieurs). Le protocole habituel délivre une dose de 10 Gy (gray: unité de mesure de dose de radiation absorbée ou d'énergie massique. Elle fait partie du système international) par semaine à raison de deux Gy par jour. La dose totale varie de 30 à 70 Gy selon les cas.
  4. Le traitement: la durée de chaque séance est de 15 à 30 minutes. On va installer correctement le patient le plus souvent en position allongée sur un plan dur assez inconfortable. La partie du corps qui doit être traitée doit être dévêtue, et le reste du corps est protégé. La durée des expositions est de 1 à 2 min. La patiente est seule dans la salle qui reste éclairée, en permanence en contact avec le personnel soignant au moyen d'un interphone, et contact visuel grâce à un système de surveillance. Il faut une séance par jour de radiation pendant 4 à 5 jours successifs pendant 3 à 8 semaines.

reddot Les réactions les plus fréquentes sont les réactions cutanées (érythème cutané: terme médical utilisé pour décrire le rougissement de la peau résultant d’une inflammation. Cette réaction est causée par une exposition aux ultraviolets, principalement aux UVB, et se nomme communément » coup de soleil«). D'autres sont moins fréquentes mais plus sévères, comme:

  1. l'oedème du sein: peut persister après le traitement et disparaître au cours de l'année qui suit le traitement
  2. l'anémie
  3. la perte de poids
  4. la fatigue
V Hormonothérapie

reddot Si les cellules cancéreuses du sein ont gardé l’expression du récepteur aux œstrogènes, ce qui n’est pas toujours le cas, les œstrogènes facilitent leur prolifération. L’hormonothérapie est un traitement qui supplémente, bloque le fonctionnement ou supprime la production de certaines hormones. Cette thérapie peut comprendre: l’exérèse des ovaires, la suppression de la secrétion oestrogènique par des agonistes de la GnRH (gonadolibérine, hormone hypothalamique), la suppression de la production oestrogénique par des inhibiteurs de l’aromatase et le blocage du récepteur aux œstrogènes par l’antagoniste tamoxifène (Figure 07).

Hormono-dépendant:
une tumeur est dite hormono-dépendante quand sa croissance est conditionnée par une hormone.

Figure 07 Prévention du cancer du sein par l’administration de tamoxifen
Source http://www.cancer.gov/cancertopics/understandingcancer/estrogenreceptors/

VI Qualité de la vie

reddot Douleur est un aspect important dans la thérapie anticancéreuse. Son origine est généralement connue, mais des lésions cancéreuses semblables peuvent donner des douleurs variables chez des sujets différents et selon le moment. Il faut donc les évaluer au mieux, pour éviter un traitement insuffisant ou trop puissant et nuisible par ses effets secondaires. La mesure de la douleur est toujours une estimation. Elle est basée sur des outils d’auto-évaluation, c’est-à-dire par la personne elle-même, ou d’hétéro-évaluation, c’est-à-dire par un observateur. On observe aussi des signes indirects: comportement, appétit, sommeil, poids, mesure et aspect des lésions, etc. On écoute les plaintes du malade et de son entourage: le patient exprime ce qu’il ressent, mais certains minimisent leur inconfort tandis que d’autres l’exagèrent. En fait, tout ce qui est décrit par le malade comme une douleur doit être considéré comme telle. Il revient au médecin avec l’aide de l’équipe soignante de déterminer de quel type de douleur il s’agit.

reddot La douleur chronique est globale, faite d’une douleur physique ainsi que de souffrances sociale, psychologique et spirituelle en proportion variable. Il faut faire la part de ces différentes composantes, de l’anxiété, de la dépression ou de la colère. On utilise des tables avec différents mots la décrivant et appréciant son retentissement psychologique. Une » échelle visuelle analogique « figurée par un trait de 10 cm permet au patient de marquer d’une croix l’intensité entre l’extrémité » absence de douleur « et l’extrémité » douleur maximale «. Ces évaluations aident à suivre l’effet des traitements antalgiques qui permettent de faire disparaître la douleur dans la grande majorité des cas ou de la ramener à un degré supportable.

 

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Last Updated October 8, 2007 9:54 PM | admin news